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Mutuelle: le remboursement des médicaments

Nous sommes habitués au remboursement, au moins partiel, de nombreux médicaments. Mais en fonction de quels critères bénéficions-nous d'une telle mesure? 

L'accès aux soins

Notre système d'assurance de soins de santé le prévoit explicitement : afin que tout le monde puisse avoir accès aux traitements, certains médicaments sont remboursés.

Cependant, les ressources disponibles en matière de soins ne sont pas illimitées.
Des choix doivent donc être faits pour décider des traitements qui sont entièrement remboursés et de ceux qui le sont moins. Ou pas du tout.

Bon à savoir : Le remboursement des médicaments a représenté, en 2013, 19 % du budget des soins de santé. Soit 4 milliards d'euros (1).

Le chemin du portefeuille

Une fois enregistré par l'Agence Fédérale des Médicaments et des Produits de Santé, et une fois son prix fixé par le ministère de l'Economie, la firme qui commercialise un médicament peut soumettre une demande de remboursement.
Elle est examinée par la Commission de Remboursement des Médicaments (CRM) de l'INAMI. Son évaluation se bâtit en fonction de plusieurs facteurs.
Parmi eux, on trouve la plus-value thérapeutique de la molécule ou, encore, la balance entre son risque et son bénéfice par rapport à d'autres possibilités de traitements.

Le ministre des Affaires sociales prend la décision finale.
Lorsqu'elle est positive, le médicament est ajouté dans la liste des "spécialités pharmaceutiques remboursables".

Des critères de choix

En pratique, les médicaments sont classés dans différents chapitres et catégories, principalement en fonction de leur importance et de l'efficacité thérapeutique qu'ils peuvent avoir.

Ces critères déterminent le degré d'intervention de l'Inami dans le remboursement. Et donc, a contrario, la part qui reste à charge du malade, en fonction de son statut (assuré "ordinaire" ou bien bénéficiant d'une intervention majorée).

Les médicaments les mieux remboursés (généralement totalement) sont ceux de la classe A.
Ils sont d'importance vitale. Ils agissent par exemple contre les cancers, le diabète ou l'épilepsie.

D'autres molécules considérées comme importantes ou nécessaires sont reprises en classe B: celle-ci comporte notamment les antibiotiques ou les produits contre l'excès de cholestérol, l'asthme, la tension artérielle...).
Ils sont remboursés partiellement, avec une petite participation du patient comprise entre 7 et 15 euros, selon le statut de l'assuré (BIM ou non BIM) et le type de conditionnement (grande ou petite boîte).

Il en va de même pour le remboursement de certains médicaments classés en C, destinés au traitement des symptômes ou à la prévention (vaccin, contraceptifs...).

Certaines substances ne sont pas remboursées (classe D) : c'est le cas de la plupart des analgésiques, de certains calmants ou somnifères, des vitamines...

Un autre élément entre en compte dans le niveau de remboursement : lorsqu'il existe un générique remboursable, afin d'encourager le recours à ce type de molécules, le remboursement du "médicament de référence" est diminué.

Attention : Certaines substances ne sont remboursées qu'après l'accord préalable du médecin conseil de la mutuelle.

Bon à savoir : Selon les revenus et la situation familiale, un plafond maximal limite les coûts annuels dépensés en médicaments : au-delà de ce seuil, les frais sont remboursés par l'organisme assureur.

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